宜賓市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善我市基本醫(yī)療保障體系，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》

 

第一章 總則

第一條 為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善我市基本醫(yī)療保障體系，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2017〕37號）、《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的實(shí)施意見》（川府發(fā)〔2016〕61號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民（包括城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民，下同），以及居住在本市的市外戶籍居民參加宜賓市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保），適用本辦法。

依法應(yīng)當(dāng)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不適用本辦法。

第三條 居民醫(yī)保遵循以下原則：

（一）廣覆蓋，保基本，多層次，可持續(xù)。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

（三）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。

（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第四條 居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

第五條 各級人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民醫(yī)保納入各級政府民生工程和重點(diǎn)事項(xiàng)目標(biāo)考核。

人力資源社會(huì)保障部門是居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的管理工作。

財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生計(jì)生、監(jiān)察、公安、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、國土資源、民政、殘聯(lián)、扶貧移民等有關(guān)部門和單位按照各自職能職責(zé)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，依法實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督管理。

第六條 建立居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。居民醫(yī)保工作經(jīng)費(fèi)由市、縣（區(qū)）政府納入財(cái)政預(yù)算。

第二章 基金籌集及參保

第七條 居民醫(yī)保的基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）各級財(cái)政補(bǔ)助資金。

（二）參保居民個(gè)人繳費(fèi)。

（三）基金利息收入。

（四）其他收入。

第八條 參加居民醫(yī)保的，個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府給予財(cái)政補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助資金按照國家、省、市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，市、縣（區(qū)）財(cái)政按規(guī)定將補(bǔ)助資金足額納入同級財(cái)政預(yù)算。

第九條 具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民醫(yī)保個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助：

（一）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象。

（二）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國Ⅰ、Ⅱ級殘疾證）。

（三）納入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)7—10級殘疾軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退出現(xiàn)役軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等。

（四）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員。

（五）孤兒。

第十條 居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性參保繳費(fèi)。每年10月1日—12月20日為下一年度居民參保繳費(fèi)辦理期，參保居民應(yīng)當(dāng)一次性繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)。保險(xiǎn)有效期為次年的1月1日零時(shí)—12月31日24時(shí)（以下稱保險(xiǎn)年度）。

第十一條 城鄉(xiāng)居民憑《戶口簿》、《居民身份證》或社會(huì)保障卡、居住證明，到戶籍所在地（居住地）村委會(huì)、社區(qū)集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

特殊困難群體由戶籍所在地縣（區(qū)）民政部門或殘聯(lián)按職能核定其身份信息，并由戶籍所在地縣（區(qū)）民政部門代其繳費(fèi)。

應(yīng)由征地部門代繳居民醫(yī)保費(fèi)的被征地居民，由征地部門為其辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

第十二條 城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)以戶為單位參保繳費(fèi)，超過參保繳費(fèi)辦理期的，不予辦理登記繳費(fèi)。逾期未參保（續(xù)保）繳費(fèi)的，不能享受下一年度的居民醫(yī)保待遇。

第十三條 城鄉(xiāng)居民因下列特殊原因未能在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)的，可以在保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理中途參保：

（一）醫(yī)保關(guān)系無間斷轉(zhuǎn)移的。

（二）享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的。

（三）復(fù)員退伍的。

（四）刑滿釋放的。

（五）新出生的嬰兒。

第三章 醫(yī)保待遇

第十四條 居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用、住院分娩費(fèi)用、普通門診醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，并按規(guī)定參加居民大病保險(xiǎn)和享受相應(yīng)待遇。

每個(gè)參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，除大病保險(xiǎn)賠付外，各項(xiàng)報(bào)銷費(fèi)用的總和不得超過當(dāng)年的最高報(bào)銷限額。

第十五條 參保居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等相關(guān)規(guī)定。

第十六條 參保居民住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人應(yīng)先行自費(fèi)一定比例。

第十七條 按國家、省的規(guī)定將殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

第十八條 參保孕產(chǎn)婦在基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩的費(fèi)用，實(shí)行限額報(bào)銷。

參保孕產(chǎn)婦因病理剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定報(bào)銷，不再享受限額報(bào)銷。

第十九條 普通門診醫(yī)療費(fèi)用和一般診療費(fèi)（含掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本）納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行總額控制。普通門診醫(yī)療費(fèi)用以戶為單位，家庭成員可以共用。

第二十條 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委制定。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照國務(wù)院、省政府的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 特殊困難群體在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，符合民政醫(yī)療救助條件的，可按相關(guān)規(guī)定向民政部門申請醫(yī)療救助。

第四章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第二十三條 對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共服務(wù)職能的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條 實(shí)行居民醫(yī)保信息化管理，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)，發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)施居民醫(yī)保“診療一卡通”服務(wù)。

第二十五條 參保居民因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，以及在市外已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算；在市外未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地縣（區(qū)）指定機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接

第二十六條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)接應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)在用人單位實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工醫(yī)保，并按照職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)。繳費(fèi)當(dāng)月享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。

（二）法定勞動(dòng)年齡內(nèi)未就業(yè)和靈活就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，已參加居民醫(yī)保的，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)不得轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保。

（三）由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，達(dá)到法定退休年齡并享受養(yǎng)老金待遇的人員要求繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇的，應(yīng)按職工醫(yī)保政策規(guī)定辦理。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十七條 居民醫(yī)保基金實(shí)行市級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保基金納入財(cái)政社保專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

第二十八條 建立健全居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌制度、預(yù)決算制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開制度，確保基金的安全運(yùn)行。

第二十九條 居民醫(yī)保費(fèi)的征繳、收入管理，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期和不定期對居民醫(yī)保基金收入、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)、決算，按季度分析基金運(yùn)行情況。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）應(yīng)加強(qiáng)對個(gè)人繳納的居民醫(yī)保費(fèi)的監(jiān)管。

第三十一條 各相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，參保居民采取欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定處理。對涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七章 附則

第三十二條 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和本辦法，并結(jié)合基金運(yùn)行情況制定實(shí)施細(xì)則，對基金籌集、醫(yī)保待遇、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等相關(guān)事宜進(jìn)行具體規(guī)定。

第三十三條 建卡貧困人口醫(yī)療保障按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期為5年。